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雙側骶髂關節炎合併葡萄膜炎:布魯氏菌病or強直性脊柱炎?

5月
17
2019

2019年5月17日15時 醫脈通

醫脈通

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布魯氏菌病是由布魯氏菌屬引起的人畜共患疾病。通過食用肉類、原料奶或其他乳製品進行感染。布氏桿菌病可急性或慢性。10%-15%的患者可能涉及肺、腎、中樞神經系統、心臟、骨骼系統等。布魯氏菌病也可累及眼睛,如葡萄膜炎。布魯氏菌病的臨床診斷需要隔離的細菌與血液或組織培養或特定抗體的存在通過凝集試驗、補體結合試驗、放射免疫檢定法,或者ELISA。

圖 |

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案例簡介

患者為28歲的女性,5年前開始出現背部和臀部疼痛,醒時疼痛更嚴重(偶有疼痛嚴重夜間驚醒),活動受限,通常持續時間>1小時,症狀隨運動而減輕。服用止痛藥後,症狀明顯減輕。未發現關節腫脹、皮疹或發熱。該患者最近報告稱,不適、疲勞和食欲不振等症狀加重。5年前,患者曾就診於他院,被診斷患有風濕性關節炎,並予以大量止痛藥(具體不詳)和柳氮磺胺吡啶。患者定期使用這些藥物約1年,後自行停止服用。然後,患者出現視力混濁,且病情發展迅速,直到完全視力喪失。患者被轉診至眼科,發現患有嚴重的全葡萄膜炎(圖1)。

患者的風濕病相關檢查顯示,背痛持續5年,無慢性病史。體格檢查未見外周關節炎。患者的FABERE / FADIR試驗和骶髂關節受壓試驗陽性。實驗室檢查結果如下:血紅蛋白10.6 g / dL,紅細胞沉降率(ESR)66 mm / min 和C反應蛋白(CRP)62 mg /

L。骶髂關節圖顯示雙側2級骶髂關節炎。骶髂關節MRI顯示骶髂關節距離呈雙側相等。然而,雙側關節兩側不規則,伴有皮質侵蝕,髂翼軟骨下硬化明顯增加(圖2)。

基於患者背痛症狀,急性期反應物的升高,骶髂關節造影和MRI檢查結果,考慮診斷為強直性脊柱炎(AS)。系統回顧發現,患者曾食用非巴氏殺菌的牛奶和乳製品,建議行布魯氏菌相關檢查,結果顯示布魯氏菌病玫瑰紅試驗陽性和布魯氏菌病Coombs試驗陽性,滴度為1/640。患者最終診斷為布魯氏菌病。

圖1 虹膜與晶狀體360°粘連(後粘連),晶狀體虹膜色素(藍色箭頭)(繼發葡萄膜炎)和白內障(紅色箭頭)(慢性葡萄膜炎)。

圖2冠狀位傾斜脂肪抑制T2加權(A和B)和對比增強脂肪抑制T1加權軸位(C)MRI的骶髂關節,顯示雙側高信號和對比增強骶和髂區域與骨髓水腫一致(箭頭)和雙側骶髂關節軟骨下軟骨下(箭頭)。治療後獲得的冠狀斜脂肪抑制T2加權(C和D)和對比增強脂肪抑制T1加權軸(E)MRI顯示鬆散的雙側骶骨和髂骨區域與骨髓水腫和軟骨下一致骶骨硬化(箭頭)在雙側骶髂關節。

治療

治療包括強力黴素200mg /d,利福平600 mg /d和阿西美辛60mg /d,持續8周,用於治療布魯氏菌病感染和骶髂關節炎。一旦明確葡萄膜炎發作未得到控制,開始用英夫利昔單抗300mg(5周,2周和6周時為5mg / kg,之後每8周一次)進行治療。

結果

強力黴素、利福平和阿西美辛治療後,患者背部和臀部疼痛完全恢復。8周治療結束後,ESR和CRP水平恢復正常。雖然患者的視力與治療開始時相比有所改善,但仍然很差。患者每8周用英夫利昔單抗300mg進行維持治療。

討論

關節外表現(EAM)在SpA的診斷中起重要作用,因為它們改變了治療選擇,並影響了患者的生活質量和工作能力。在AS診斷前後均可觀察到EAM。急性前葡萄膜炎(AAU)見於近20%-30%的AS患者。在他們的研究,Stolwijk

等人發現12%的患者在診斷AS之前就發現了AUU。他們還表明,AAU的患病率與疾病的持續時間有關,並且在第一次發作後累積發病率增加。慢性背痛患者在診斷時應仔細檢查EAM,尤其是存在葡萄膜炎時。Rudwaleit

等人發現,462例中軸性SpA患者葡萄膜炎的患病率為20.9%(平均症狀期為5.2年)。在法國一項關於炎症性背痛患者的隊列研究中,181例新診斷為AS患者(平均症狀為1.6歲)的AAU患病率為11.1%。

在布魯氏菌病感染中可以觀察到中軸性骨骼受累和葡萄膜炎,並且在文獻中廣泛定義。人類通過食用被布魯氏菌病污染的生肉和未經巴氏殺菌的奶製品而感染。本例患者曾飲用未經巴氏殺菌的牛奶和其他乳製品。布魯氏菌病可以通過非典型病程模擬大量感染。特別是,當肌肉骨骼受累時,應仔細評估患者的病史,血清學檢查結果和影像學檢查結果。在10%-85%的患者中可見骨關節病,並且是最常見的併發症。關節炎、滑囊炎、腱鞘炎、骶髂關節炎、脊柱炎和骨髓炎患者存在骨關節病變。骶髂關節炎和外周關節炎常見於兒童和青少年,而脊柱炎常見於老年人。據報導,涉及肌肉骨骼系統的布魯氏菌感染率為0-72%。在診斷骶髂關節炎時,尤其是在疾病早期,MRI應該是評估骨髓水腫和關節周圍受累的首選方法,可觀察到長期的軟骨下硬化、關節的糜爛和強直。本例患者的MRI顯示髂翼上有不規則、皮質侵蝕和明顯增加的軟骨下硬化。布魯氏菌病可出現不同程度的眼部表現。Güngür等人報導了147例患者,38例(26%)出現眼部表現,其中前葡萄膜炎占4.1%,後葡萄膜炎為0.7%。Puig

Solanes 等人發現在413例患者中有60例(14.5%)出現眼部症狀。Rolando

等人在12例眼部布魯氏菌病患者的病因分類中,報導6例(50%)患有全葡萄膜炎,2例(16.7%)患有後葡萄膜炎,3例(25%)患有中間葡萄膜炎,1例(8.3%)患有前部葡萄膜炎。葡萄膜炎。在另一項52例布魯氏菌病患者的研究中,21例(40%)患有後葡萄膜炎,9例(17%)患有全葡萄膜炎,8例(15%)患有前部和中部葡萄膜炎。

醫脈通編譯整理自:Lütfi Akyol, Aslan K , Metin Özgen, et al. Bilateral sacroiliitis and uveitis comorbidity: Brucellosis? Ankylosing spondylitis?. BMJ Case Reports, 2015, 2015.


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